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近年來的心臟內(nèi)外科臨床實(shí)踐使得房顫的治療的技術(shù)不斷得到提高和發(fā)展，各種各樣的治療技術(shù)層出不窮，然而我們無法回避的問題是：對于房顫的發(fā)生發(fā)展的機(jī)制近年來進(jìn)展較為緩慢，多子波折返機(jī)制與局灶激動機(jī)制依然是我們設(shè)計(jì)手術(shù)方式與路徑的重要理論依據(jù)。

Cox迷宮術(shù)經(jīng)多次改良，目前公認(rèn)的手術(shù)方式是迷宮Ⅲ型手術(shù)，2003 年以來，Cox 認(rèn)為原有迷宮Ⅲ型手術(shù)路線可以簡化，簡化后的手術(shù)路線主要包括肺靜脈環(huán)形隔離，左心房峽部線性隔離加冠狀靜脈竇冷凍，右心房峽部隔離，稱為微型迷宮手術(shù)。

“2012心房顫動：目前的認(rèn)識和治療建議”一文中指出：目前(導(dǎo)管消融)基本上穩(wěn)定以下的消融順序：

第1 步，環(huán)狀電極引導(dǎo)下肺靜脈隔離。

第2 步，左房頂部線性消融連接左右肺靜脈。

第3 步，冠狀竇、左房下部和左房其它部位的消融。

第4 步，二尖瓣峽部消融。

此外，部分患者需要消融左房以外的結(jié)構(gòu)(如右房、上腔靜脈)或行三尖瓣峽部阻斷。

從消融路線來看，內(nèi)外科針對房顫的治療路線越來越走向一致，特別是針對性房顫患者，其中內(nèi)外科一致認(rèn)為：以肺靜脈和/或肺靜脈前庭作為消融靶區(qū)域并達(dá)到完全電隔離是房顫消融的基石。

從房顫的導(dǎo)管消融術(shù)式的發(fā)展來看，以多子波折返及局灶激動機(jī)制為理論依據(jù)的cox迷宮手術(shù)徑線依然是大多數(shù)大型房顫診療中心的目標(biāo)徑線。但是以目前外科微創(chuàng)治療方式與內(nèi)科導(dǎo)管消融方式來看，兩種方式都只能是無限接近而在目前的器械條件下無法達(dá)到的。

外科微創(chuàng)術(shù)式的短板在于：

1 、二尖瓣峽部形成一解剖障礙區(qū)，在房顫的發(fā)生中起到重要作用并成為房顫發(fā)生的重要基質(zhì)，但目前外科未能對二尖瓣峽部進(jìn)行有效消融，可能會增加術(shù)后房顫復(fù)發(fā)。

2 、有研究報(bào)道單純左房消融術(shù)后房撲的發(fā)生率約為10%，而典型房撲是圍繞三尖瓣環(huán)及下腔靜脈呈逆鐘向或順鐘向的大折返，目前微創(chuàng)外科消融未能對三尖瓣峽部消融，可能會造成術(shù)后房撲發(fā)生率較高。

內(nèi)科導(dǎo)管消融的短板在于：

1、在環(huán)肺靜脈消融中難以形成確切的透壁連續(xù)手術(shù)徑線，這需要非常有經(jīng)驗(yàn)的導(dǎo)管醫(yī)生，而且手術(shù)過程一般需要3-6小時(shí)，暴露在x線的時(shí)間平均29分鐘，對于患者及術(shù)者無疑是個(gè)不良的經(jīng)歷。

2、迷走神經(jīng)節(jié)散布于心外膜，內(nèi)科的自心內(nèi)膜消融效果不確切;

3、左心耳封堵術(shù)因技術(shù)難度難以推廣。

房顫的導(dǎo)管消融高復(fù)發(fā)率必將影響患者的治療依從性，近年來各大醫(yī)院接受房顫消融手術(shù)的患者數(shù)量明顯減少，二級醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)生也不再將導(dǎo)管消融治療作為shou選治療手段向服藥無效的房顫患者推薦，從而進(jìn)一步降低了接受手術(shù)的患者數(shù)量。

在目前對房顫的認(rèn)知條件下，結(jié)合內(nèi)外科各種治療手段的研究結(jié)果，我們認(rèn)為：只有內(nèi)，外科聯(lián)合治療才是獲得（zui）高性價(jià)比的治療手段。

這種內(nèi)外科聯(lián)合治療不同于“雜交手術(shù)”，并不是內(nèi)外科同臺手術(shù)，而是先選擇一種手術(shù)方式，而后根據(jù)需要再進(jìn)行2次手術(shù)，避免過度醫(yī)療。我們可以稱之為“內(nèi)外科序貫聯(lián)合治療模式”，選擇shou次手術(shù)方式的標(biāo)準(zhǔn)明顯將是以shou次手術(shù)成功率與5年成功率來決定的。

內(nèi)科的優(yōu)勢在于，導(dǎo)管消融可以反復(fù)多次進(jìn)行，不受外科手術(shù)的影響，在陣發(fā)性房顫的治療中，1年以內(nèi)的成功率與外科無明顯差異，但5年后的成功率有所下降，因此，個(gè)人認(rèn)為陣發(fā)性房顫也需要外科在前進(jìn)行。

在性房顫，由于外科的shou次手術(shù)成功率比較高，我們完全可以推薦患者首專業(yè)行外科微創(chuàng)手術(shù)，當(dāng)左房及雙肺靜脈隔離線確切完成，迷走神經(jīng)節(jié)的確切消融，左心耳的切除全部完成后，理論上應(yīng)當(dāng)僅剩10-30%左右的患者需要內(nèi)科導(dǎo)管補(bǔ)線治療，但在此時(shí)，由于大部分隔離線已經(jīng)完成，所需補(bǔ)線部分的手術(shù)復(fù)雜程度，手術(shù)時(shí)間，x線暴露時(shí)間已經(jīng)大大縮短，此時(shí)對于患者和術(shù)者的侵害已降到（zui）低。同時(shí)，大大提高了導(dǎo)管消融的成功率。（zui）重要的是，這種模式將不會導(dǎo)致因shou次手術(shù)失敗而喪失轉(zhuǎn)診醫(yī)生和患者對房顫手術(shù)治療的信心，從而給后續(xù)的手術(shù)技術(shù)發(fā)展帶來障礙。

在持久性房顫患者中，由于其發(fā)生發(fā)展機(jī)制已經(jīng)不僅僅是多子波折返和碎裂電位機(jī)制，尚存在著心房重構(gòu)與電重構(gòu)的多種機(jī)制下的結(jié)果，左心房的解剖結(jié)構(gòu)也發(fā)生了改變，此時(shí)無論推薦微創(chuàng)外科還是導(dǎo)管消融都不大可能獲得滿意療效，因此，可以直接推薦外科體外循環(huán)下的迷宮Ⅲ型手術(shù)。如患者不愿接受體外循環(huán)下手術(shù)，也可推薦單純左心耳封閉或切除術(shù)，以降低腦卒中或外周血管栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

房顫的研究遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有達(dá)到滿意的終點(diǎn)，我們現(xiàn)在對房顫的理解與50年前大致無差，個(gè)人認(rèn)為針對房顫的機(jī)制研究才是重點(diǎn)，在短時(shí)間之內(nèi)單一手段無法獲得滿意療效的情況下，我們只能以內(nèi)外科的聯(lián)合治療作為主推治療方式，否則，無論房顫的內(nèi)科導(dǎo)管治療還是外科微創(chuàng)治療都不會獲得病人很好的治療滿意度，這種聯(lián)合治療模式只是個(gè)過渡模式，相信不久的將來在房顫機(jī)制取得重大突破后會迎來嶄新的治療模式。