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心房顫動(dòng)（房顫）是臨床極為常見(jiàn)，而且越來(lái)越常見(jiàn)的一種心律失常，曾被zhu名心臟病學(xué)家Braunwald稱為21世紀(jì)心臟病中的兩種“流行病”之一。房顫發(fā)病的機(jī)制尚未闡明，臨床譜極為復(fù)雜，治療方法雖然多樣但目前尚無(wú)一種能徹底終結(jié)此病。越來(lái)越多的臨床實(shí)踐提示，無(wú)論是現(xiàn)階段給予房顫患者更加合理的治療與管理，還是將來(lái)（zui）終攻克這一頑癥，成立集房顫專病門(mén)診與病房、專業(yè)的房顫內(nèi)外科治療醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和護(hù)理團(tuán)隊(duì)于一體的房顫中心都將是一條重要途徑。北京朝陽(yáng)醫(yī)院心臟中心副主任劉興鵬簡(jiǎn)述房顫中心的基本理念及初步實(shí)踐的結(jié)果。

北京朝陽(yáng)醫(yī)院心臟中心副主任劉興鵬

一、組建房顫專業(yè)治療團(tuán)隊(duì)的必要性

1.房顫是一種患病人數(shù)眾多、危害極大、需要高度重視的慢性疾病。

　　根據(jù)胡大一教授等的研究，我國(guó)成年人房顫患病率的抽樣調(diào)查結(jié)果為0.77％。由于中國(guó)大陸人口至少13億，因此估計(jì)我國(guó)房顫患者至少1000萬(wàn)。然而，由于單次心電圖無(wú)法診斷出部分陣發(fā)性房顫，而且相當(dāng)一部分房顫患者因沒(méi)有癥狀故不會(huì)去就診，再加之房顫的一些易感人群，諸如人口老齡化、高血壓、糖尿病、肥胖和睡眠呼吸障礙等的患病人數(shù)在我國(guó)亦成“井噴”之勢(shì)，因此，我國(guó)實(shí)際的房顫患病人數(shù)無(wú)疑將遠(yuǎn)超1000萬(wàn)。在危害性方面，房顫會(huì)顯著增加以下幾種情形：①腦卒中。房顫患者的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)是健康人群的5～17倍！腦卒中患者中至少約20％由房顫引起。與持續(xù)性和性房顫一樣，陣發(fā)性房顫具有同等的卒中危險(xiǎn)，同樣，無(wú)癥狀房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)與癥狀性房顫患者無(wú)異；②住院率。目前在國(guó)內(nèi)外的大型醫(yī)療中心，房顫患者均至少占因心律失常住院者的二分之一以上。不僅如此，因該病可以加重急性冠脈綜合征、心力衰竭、心肌病等并存心臟疾患的癥狀，故還會(huì)導(dǎo)致住院率的進(jìn)一步增加；③死亡率。與竇律相比，房顫患者的死亡率增加1倍，這足以說(shuō)明，房顫不是一種良性心律失常。此外，房顫的危害還包括生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐力明顯降低，惡化心功能下降及導(dǎo)致認(rèn)知障礙等。

2.房顫治療的方法多樣、專業(yè)性強(qiáng)，特別需要多個(gè)治療團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)配合。

眾所周知，歐洲心臟病學(xué)會(huì)ESC在2010年、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)ACC/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)AHA/美國(guó)心律學(xué)會(huì)HRS在2011年以及HRS/歐洲心律學(xué)會(huì)EHRA/歐洲心律協(xié)會(huì)ECAS在2012年相繼發(fā)表了房顫的相關(guān)指南或?qū)＜夜沧R(shí)，這種情況在近年是不多見(jiàn)的，足見(jiàn)該臨床綜合征的重要性和復(fù)雜性。這些指南和共識(shí)的核心內(nèi)容涉及房顫的綜合管理以及導(dǎo)管消融等多個(gè)方面，而這種綜合管理的目的，也就是房顫中心存在的重要價(jià)值之一，即治療部分房顫！

自從應(yīng)用導(dǎo)管射頻消融治療房顫以來(lái)，隨著導(dǎo)管消融技術(shù)的不斷進(jìn)步和對(duì)房顫?rùn)C(jī)制的逐步認(rèn)識(shí)，其成功率不斷提高，有經(jīng)驗(yàn)的電生理中心陣發(fā)房顫消融的成功率接近90%，而慢性房顫經(jīng)多次消融后亦可達(dá)到80%左右。在房顫的外科治療方面，近年來(lái)，隨著微創(chuàng)心臟外科技術(shù)的發(fā)展，采用小切口經(jīng)胸腔鏡在心臟跳動(dòng)的狀態(tài)下進(jìn)行心外膜消融已成為現(xiàn)實(shí)，該手術(shù)可于術(shù)中實(shí)現(xiàn)雙側(cè)肺靜脈電隔離、左房線性消融、心外膜部分去神經(jīng)化及左心耳切除等四個(gè)關(guān)鍵措施，尤其適用于性房顫，尤其是存在左心耳血栓溶栓失敗無(wú)法進(jìn)行導(dǎo)管消融的患者。因此，治療房顫已經(jīng)不再是心內(nèi)科大夫的“專利”，房顫目前也是心臟外科手術(shù)的一個(gè)新的獨(dú)立的適應(yīng)證，那么在臨床實(shí)踐中，如何將房顫的導(dǎo)管消融治療和外科手術(shù)治療做到（zui）大程度的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)？無(wú)疑成立一支由心臟電生理醫(yī)師和心臟外科醫(yī)師共同組成的專業(yè)治療團(tuán)隊(duì)是不二選擇?？梢灶A(yù)期，未來(lái)相當(dāng)一部分房顫患者可能會(huì)選擇雜交手術(shù)，即心臟電生理醫(yī)師和心臟外科醫(yī)師共同參與完成的手術(shù)。

3.房顫是一種需要全程管理的心律失常。

由于房顫患者為數(shù)眾多，所以對(duì)于絕大多數(shù)房顫患者而言，仍只能接受終生藥物治療。但房顫的藥物治療有其特殊性，包括華法林抗凝的管理、抗心律失常藥物安全性的評(píng)估以及合并器質(zhì)性心臟病的房顫患者特殊問(wèn)題的處理等。因此，如果房顫患者出院后沒(méi)有繼續(xù)給予其專業(yè)的指導(dǎo)，那么效果會(huì)大打折扣，甚至適得其反。據(jù)統(tǒng)計(jì)，專業(yè)綜合護(hù)理可更有效地降低房顫患者的心血管住院率及死亡率，并使相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)降低35%。

據(jù)上所述，房顫的治療和管理至少需要心臟內(nèi)科電生理團(tuán)隊(duì)、心臟外科團(tuán)隊(duì)、心內(nèi)科臨床團(tuán)隊(duì)以及專業(yè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)的優(yōu)勢(shì)組合，才能體現(xiàn)其核心價(jià)值。在這支團(tuán)隊(duì)中，心臟電生理醫(yī)師應(yīng)起主導(dǎo)作用（圖1）。通過(guò)建立房顫中心，不僅可以通過(guò)配備專業(yè)人員進(jìn)行抗凝管理，提高患者依從性及治療達(dá)標(biāo)率，還能整合心臟電生理團(tuán)隊(duì)和心臟外科團(tuán)隊(duì)，為房顫患者提供個(gè)體化服務(wù)，而且還能有計(jì)劃、有組織、系統(tǒng)的進(jìn)行房顫健康宣教，使更多的患者獲益。

二、房顫中心之國(guó)外經(jīng)驗(yàn)

1.房顫中心之“抗凝管理系統(tǒng)”。

目前國(guó)外房顫患者的管理中（zui）關(guān)鍵的是抗凝管理（AMS，Anticoagulation Management Service）。國(guó)外知名的醫(yī)學(xué)中心，諸如美國(guó)的克利夫蘭大學(xué)醫(yī)學(xué)院、華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心、挪威的Valley醫(yī)院、斯坦佛大學(xué)醫(yī)院等均有專業(yè)的抗凝管理門(mén)診，還配有專門(mén)的網(wǎng)頁(yè)進(jìn)行宣教及系統(tǒng)化管理。2009年發(fā)表的一項(xiàng)研究對(duì)比了125例房顫患者接受AMS前后的管理狀況，結(jié)果顯示，進(jìn)行AMS后，無(wú)論是房顫患者的INR達(dá)標(biāo)時(shí)間百分比，還是達(dá)標(biāo)jue對(duì)時(shí)間，以及服藥的依從性等均有顯著改善，譬如INR達(dá)標(biāo)率由50%提高到70%。同時(shí)，患者因血栓或出血而住院或看急診的數(shù)量也在AMS后顯著下降，年事件率和總事件率均明顯減少。

2.房顫中心之“心臟內(nèi)外科一站式服務(wù)團(tuán)隊(duì)”。

從治療理念上講，內(nèi)外科治療均包含房顫消融治療的基本術(shù)式，即左房環(huán)肺靜脈消融，實(shí)現(xiàn)肺靜脈電隔離以及自主神經(jīng)節(jié)消融。但外科的優(yōu)勢(shì)在于能夠完整分離marshall韌帶、切除左心耳、完成確切的神經(jīng)節(jié)消融，用其進(jìn)行左房頂部線的消融更確切，隔離上腔靜脈更安全，但三尖瓣峽部的線性消融、消融術(shù)中的房撲標(biāo)測(cè)、冠狀竇消融以及CFAE的標(biāo)測(cè)與消融等都是外科消融無(wú)法實(shí)現(xiàn)的。因此，只有實(shí)現(xiàn)內(nèi)外科的真正整合，實(shí)行雜交技術(shù)，才能夠取長(zhǎng)補(bǔ)短，畢其功于一役。然而在真實(shí)世界里，實(shí)現(xiàn)心臟內(nèi)外科真正整合并非易事。首先，患者往往會(huì)首先就診于內(nèi)科醫(yī)生，而外科醫(yī)生很難首診房顫患者，不得不需要心內(nèi)科醫(yī)生為其轉(zhuǎn)診患者。其次，心內(nèi)科醫(yī)生視外科醫(yī)生為競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手，轉(zhuǎn)診會(huì)減少病源、降低收入，因而不愿意轉(zhuǎn)診。因此，通過(guò)建立房顫中心，能夠?qū)崿F(xiàn)心電生理醫(yī)師和心外科醫(yī)師真正的全面的合作，從而使得兩支團(tuán)隊(duì)共同獲益，共同壯大。

3.房顫中心之“專病護(hù)理團(tuán)隊(duì)”。

由于房顫是一種復(fù)雜的慢性心律失常，且常出現(xiàn)卒中、心衰、猝死等并發(fā)癥，因此，對(duì)房顫患者的綜合治療管理更應(yīng)得到推崇，其中護(hù)理的作用不可忽視。對(duì)慢性疾病患者進(jìn)行教育、幫助其建立信心、加強(qiáng)預(yù)防以及醫(yī)護(hù)間的配合治療等措施均是治療過(guò)程中必不可少的要素。2012年3月在European Heart Journal發(fā)表了一篇關(guān)于房顫專業(yè)護(hù)理與心內(nèi)科常規(guī)護(hù)理之間的對(duì)比研究。該研究共入選712例房顫患者，隨機(jī)分為專業(yè)護(hù)理組（356例）和常規(guī)護(hù)理組（356例），前者由專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)，相關(guān)軟件支持，且由專人負(fù)責(zé)隨訪；后者僅進(jìn)行常規(guī)門(mén)診隨訪。研究以歸因于心血管疾病的住院率和死亡率為一級(jí)終點(diǎn)，平均隨訪22個(gè)月。結(jié)果顯示，常規(guī)護(hù)理組心血管事件發(fā)生率為20.8%，而專業(yè)護(hù)理組心血管事件發(fā)生率為14.3%。專業(yè)護(hù)理組和常規(guī)護(hù)理組的心血管疾病死亡率和住院率分別為1.1%，13.5%和3.9%，19.1%，可見(jiàn)專業(yè)綜合護(hù)理可更有效地降低房顫患者的心血管住院率及死亡率。

三、房顫中心之國(guó)內(nèi)的初步實(shí)踐

目前，國(guó)內(nèi)已經(jīng)有包括首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院、上海胸科醫(yī)院、武漢亞洲心臟病醫(yī)院等幾家醫(yī)院成立了房顫中心。根據(jù)我院房顫中心運(yùn)行的初步經(jīng)驗(yàn)，房顫中心至少在以下兩個(gè)方面具有優(yōu)勢(shì)：

1.房顫專病門(mén)診的優(yōu)勢(shì)。

開(kāi)設(shè)房顫門(mén)診的優(yōu)勢(shì)在于以下幾個(gè)方面：首先，診療個(gè)體化。房顫?？崎T(mén)診由心律失常專業(yè)醫(yī)生出診，針對(duì)患者不同情況制定不同的診療計(jì)劃，并且進(jìn)行專業(yè)隨訪，根據(jù)治療的反應(yīng)隨時(shí)調(diào)整治療方案，使患者能（zui）大程度獲益。其次，隨訪系統(tǒng)化。對(duì)于需要或已經(jīng)接受導(dǎo)管消融治療房顫的患者，房顫?？崎T(mén)診的醫(yī)生不但能夠?qū)颊哌M(jìn)行術(shù)前評(píng)估、并根據(jù)術(shù)中及術(shù)后住院期間情況選擇術(shù)后診療方案，還需要對(duì)其進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪?；颊咴诜款濋T(mén)診能得到全方位一站式治療，既方便又安全。第三，抗凝規(guī)范化?？鼓委燁A(yù)防血栓是房顫治療中（zui）為重要的一環(huán)，但華法林藥理作用易受多種因素影響，監(jiān)測(cè)不當(dāng)還會(huì)導(dǎo)致出血發(fā)生率增加或無(wú)效抗凝。?？漆t(yī)生對(duì)每位患者其進(jìn)行專業(yè)的個(gè)體化抗凝，力爭(zhēng)（zui）大程度降低卒中或出血的風(fēng)險(xiǎn)。

2.有助于提升臨床和科研水平。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院房顫中心成立于2012年6月，是國(guó)內(nèi)綜合醫(yī)院的家，由心電生理醫(yī)師和心外科醫(yī)師共同組成，房顫雜交消融手術(shù)的適應(yīng)證和手術(shù)方案由兩支團(tuán)隊(duì)會(huì)診協(xié)商完成，如此實(shí)現(xiàn)了真正意義上的根據(jù)患者病情的個(gè)體化治療。此外，借助房顫中心的成立，我們還自主研發(fā)了國(guó)內(nèi)首款房顫導(dǎo)管消融術(shù)管理軟件等一系列軟件，實(shí)行術(shù)中數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)記錄，術(shù)后資料的完整獲取，隨訪患者的可靠依從，從而極大的提升了我院房顫相關(guān)的臨床和科研工作的水平。

綜上所述，筆者認(rèn)為，目前在國(guó)內(nèi)成立更多的房顫中心需求強(qiáng)烈，雖然目前尚處于探索階段，但初步的實(shí)踐表明，房顫中心因其確保了房顫患者的利益（zui）大化而必將具有光明的前景。

【劉興鵬主任介紹】1971年12月生，山東德州人?，F(xiàn)任首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院心臟中心副主任，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)青年委員會(huì)副主任委員。主要從事復(fù)雜心律失常，特別是房顫和室速的電生理機(jī)制和導(dǎo)管消融治療以及心臟性猝死的相關(guān)研究。1989.07-1994.07:山東濱州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系本科生；1994.08-1995.08:山東德州市人民醫(yī)院住院醫(yī)師；1995.09-1998.07:鄭州大學(xué)（原河南醫(yī)科大學(xué)）附屬醫(yī)院心內(nèi)科碩士研究生；1998.09-2001.07:華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院（原同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)）附屬協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科博士生；2001.08-2011.05:首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科/房顫中心主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師 2011.05至今首都醫(yī)科大學(xué)附屬朝陽(yáng)醫(yī)院心臟中心。曾于2004年和2009-2010年分別赴德國(guó)漢堡St. Georg總醫(yī)院（身份為心電生理fellow）和法國(guó)波爾多大學(xué)Haut-Leveque醫(yī)院（身份為國(guó)家公派訪問(wèn)學(xué)者）研修房顫、室速及心臟性猝死的機(jī)制與治療。