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有學者認為膜性腎病有較高的自發(fā)緩解率(30%)，故不主張確診后馬上開始免疫抑制劑治療;另一種觀點則認為有部分膜性腎病患者逐漸進展至終末期腎衰竭，應積極給予免疫抑制劑治療。目前較為共識的觀點是：對于初發(fā)的、表現(xiàn)為非腎病范圍蛋白尿，腎功能正常的患者可以暫不給予免疫抑制劑治療，在進行非特異性治療的同時，密切觀察病情進展;對于臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿者，早期進行免疫抑制劑治療可能是必要的，希望達到降低蛋白尿，減少并發(fā)癥，延緩腎功能惡化的目的。

免疫治療

免疫抑制劑治療取決于其蛋白尿的程度、時間以及腎功能的狀態(tài)。一般認為蛋白尿>3.5g/d伴腎功能減退，或蛋白尿>8g/d的高?；颊邞枰悦庖咧委煛?/p>

膜性腎病免疫治療方案及其療效評價，也存在很大的爭議，總體認為單獨應用糖皮質激素(以下簡稱激素)無效，激素+環(huán)磷酰胺(CTX)或環(huán)孢素A(CsA)治療，能使部分患者達到臨床緩解。對于療效的判斷不一定追求達到完全緩解(尿蛋白量≤0.3g/d)，部分緩解(尿蛋白≤3.5g/d或尿蛋白下降>50%，血清白蛋白>30g/L)同樣也能有效地改善患者的預后。

(1)激素+細胞毒藥物：Ponticelli等提出的意大利方案：甲潑尼龍(MP)和苯丁酸氮芥(CH)6個月周期性治療。具體方案為第1、3、5個月的前3天靜脈滴注甲潑尼龍1g/d，連續(xù)3天，后續(xù)口服液潑尼松0.4g/(kg·d)，在第2、4、6個月口服苯丁酸氮芥0.2mg/(kg·d)，總療程半年，能有效減少蛋白尿和保擴腎功能。

此后Ponticelli又提出MP+CTX方案：第1、3、5個月初給予甲潑尼龍1g靜脈滴注，連續(xù)3天，隔天口服潑尼松0.5mg/kg，共6個月，同時給予口服環(huán)磷酰胺1.5—2mg/(kg·d)，共12個月。療效優(yōu)于MP+CH。對于輕至中度腎功能不全并存在大量蛋白尿患者，隨訪觀察7年，證實蛋白尿水平明顯下降，并且腎功能保持穩(wěn)定，但仍有32%患者復發(fā)，同時66%的患者存在較為嚴重的不良反應，如骨髓抑制、感染及出血性膀胱炎等。

(2)環(huán)孢素A：小劑量CsA，可以有效地治療膜性腎病。CsA劑量為3～4 mg/(kg·d)，聯(lián)合小劑量潑尼松(每天0.15 mg/kg)治療，蛋白尿緩解率明顯增加，無嚴重不良反應。CsA造成腎毒性常見于劑量>5 mg/(kg·d)和/或存在廣泛腎間質纖維化的患者。血藥濃度監(jiān)測有利于避免CsA的毒副作用。一般起始治療的谷濃度希望維持在100~200ng /ml。CsA停藥后，部分患者會復發(fā)。

(3)雷公藤多苷：國內報道采用雷公藤多苷片加小劑量激素治療特發(fā)性膜性腎病，可明顯減少蛋白尿，完全緩解率高，副作用較小[3]。誘導劑量雷公藤多苷120mg/d，分次口服，療程3至6個月。如3個月內完全緩解，漸減量為維持劑量60mg/d。如3月時部分緩解或無緩解，誘導劑量雷公藤多苷（zui）多可延長至6月，再改為60mg/d維持。同時服用潑尼龍30mg/d，8周后逐漸減量至l0mg/d。維持治療時間為一年。

(4)他克莫司：他克莫司(FK506)和環(huán)孢素同屬神經(jīng)鈣蛋白抑制劑，其較后者免疫抑制作用更強，腎毒性明顯降低，能有效治療膜性腎病。FK506治療膜性腎病的血藥濃度受肝臟代謝酶CYP3A5基因型影響較大，其中1*/1*型患者因血藥濃度過低，一般不宜使用 FK506治療。FK506治療膜性腎病一般要求血藥谷濃度在4~8ng/ml，加用小劑量潑尼松治療有助于加快蛋白尿緩解。與CsA相同，F(xiàn)K停藥后，部分患者會復發(fā)。

(5)其它可以選擇的藥物還有嗎替麥考酚酯和利妥昔單抗等，部分難治性患者有效。