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胸悶、氣短就一定是冠心病嗎?就一定要放支架嗎?今年51歲的劉先生就得了一種“與眾不同”的心臟病。劉先生3年前出現(xiàn)勞力性胸悶、氣短的癥狀，期間他數(shù)次在本地醫(yī)院就診，診斷為“心肌缺血、冠心病”，但接受藥物治療后仍無(wú)任何改善。在朋友的介紹下，他來(lái)到燕達(dá)醫(yī)院心內(nèi)二科希望能夠得到進(jìn)一步的診治。入院后的心電圖提示ST-T段改變，進(jìn)一步的超聲檢查考慮其為非對(duì)稱性肥厚梗阻性心肌病，左室流出道輕度梗阻，可見(jiàn)SAM征，二尖瓣輕度返流。

追根溯源：冠心病or肥厚梗阻性心肌病?

劉先生入院后，譚琛主任就立即組織全科討論：首先，是否真的存在心肌缺血?也就是老百姓們認(rèn)為的“冠心病”?譚琛主任認(rèn)真分析了患者具體病情，認(rèn)為劉先生無(wú)任何冠心病危險(xiǎn)因素，血壓、血糖、血脂都不高，不吸煙，冠心病的可能性不大。至于為什么患者會(huì)出現(xiàn)類似冠心病的心肌缺血表現(xiàn)?經(jīng)心內(nèi)二科討論得出：極有可能是由肥厚梗阻性心肌病所引起的，而非心臟血管(冠狀動(dòng)脈)的本身病變。

什么是肥厚梗阻性心肌病?在這里可以把我們心臟想象成為一個(gè)復(fù)雜的“套間”，左室流出道則是“房間的走廊”，該處室間隔就是“走廊的墻壁”，如若“走廊的墻壁”增厚把“房間”的出口堵住了，就形成了肥厚型梗阻性心肌病。同時(shí)，由于“墻壁”的增厚，心臟向外射血的出口變窄，無(wú)法為全身器官輸送足夠的血液，該“套間”的主人便可能出現(xiàn)頭暈、暈厥，甚至發(fā)生惡性心律失常乃至猝死，因此及時(shí)處理非常重要。

為了便于理解，譚琛主任用了一個(gè)更加形象的比喻來(lái)解釋——好比用水泵澆地，水泵泵水的能力田地水渠的通暢能力都非常關(guān)鍵。肥厚梗阻型心肌病好比水泵出現(xiàn)問(wèn)題，泵出的水量降低，而冠心病就是水渠出現(xiàn)狹窄或阻塞，兩者均會(huì)造成田地灌注不足的表現(xiàn)。

因病施治：經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療術(shù)為患者“卸下心病”

該怎么去診斷與治療呢?從易到難，劉先生接受了心內(nèi)二科趙京濤主任的冠脈造影及左室造影壓力階差的測(cè)定，結(jié)果證實(shí)了譚琛主任的判斷，劉先生冠脈血管完全(排除了冠心病);左室心尖及流出道壓力階差是111mmHg(確診為肥厚梗阻性心肌病)。

“外科手術(shù)可通過(guò)切除部分心肌達(dá)到減少及解除流出道梗阻的效果，但該手術(shù)需要開(kāi)胸，創(chuàng)傷及風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高;室間隔酒精化學(xué)消融手術(shù)，是將無(wú)水乙醇選擇性注入間隔支動(dòng)脈誘發(fā)室間隔壞死，能夠改善癥狀。但酒精消融術(shù)的前提是冠脈有間隔支，而間隔支動(dòng)脈存在一定的解剖變異，不是總與梗阻部位相匹配，所以有一部分患者不適合酒精消融術(shù)，劉先生就是這樣的例子?！弊T琛主任介紹，射頻消融應(yīng)用于心律失常已有20余年，將射頻能量導(dǎo)入心肌，可以造成局部心肌的凝固性壞死，這一原理為肥厚型梗阻性心肌病的治療提供了新的思路，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、不需全麻、風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低等優(yōu)勢(shì)，經(jīng)過(guò)反復(fù)談?wù)摵妥屑?xì)甄選，心內(nèi)二科決定采用經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療消除心肌肥厚。

經(jīng)過(guò)精心的術(shù)前準(zhǔn)備后，在劉興鵬主任的指導(dǎo)下，以譚琛主任為首的心內(nèi)二科團(tuán)隊(duì)再次為患者進(jìn)行了壓力階差測(cè)定，確定無(wú)誤后在心腔內(nèi)超聲的引導(dǎo)下分別建立左室、左室流出道、室間隔的解剖模型，精確找到肥厚的室間隔，通過(guò)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)的電信號(hào)避開(kāi)左束支、左前分支、左后分支等心臟關(guān)鍵傳導(dǎo)系統(tǒng)，對(duì)肥厚間隔心肌實(shí)施了精準(zhǔn)而謹(jǐn)慎的射頻消融。

術(shù)后，超聲復(fù)查提示壓力階差為0mmHg，SAM征消失。劉先生的手術(shù)取得了圓滿成功。術(shù)后第二天，劉先生便能下床活動(dòng)，感覺(jué)非常好，他感慨道：“多年都沒(méi)有感覺(jué)到走在路上是如此的輕松了!”。