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85歲、瘦(80多斤)、干凈整潔，是我對(duì)姜奶奶的第一印象。我們科接診過許多“各式各樣”的房顫病人，但此次對(duì)姜奶奶的“新”治療手段，或許對(duì)這樣一大類患者都有借鑒意義。

幕后黑手是房顫

2019年春節(jié)前后，姜奶奶覺得心臟不舒服，尤其一動(dòng)就心慌、胸悶、氣短，醫(yī)院診斷為冠心病合并心房顫動(dòng)。2個(gè)月后，癥狀愈發(fā)嚴(yán)重，夜間睡覺時(shí)常常發(fā)作，一犯病就要趕緊坐起來(lái)，大約5-10分鐘才能緩解，而且雙腿水腫。

因?yàn)樽≡诤颖毖噙_(dá)醫(yī)院附近，聽身邊人推薦過我們科，尤其是房顫診療方面的特色，姜奶奶慕名找來(lái)就診。

燕達(dá)醫(yī)院心內(nèi)二科譚琛主任組織我們?cè)儐柌∈?、仔?xì)查體，同時(shí)回顧病例、全科討論。

出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐后可緩解，是醫(yī)生眼中典型的心衰表現(xiàn)，而心衰的罪魁禍?zhǔn)讘?yīng)該就是姜奶奶5個(gè)月前新發(fā)的房顫。

剛聽到“心衰”兩字時(shí)，老人家非常不解，譚主任做了非常形象的解釋：心臟就好比一間有四居室的大房子，心房顫動(dòng)就是心臟的一個(gè)屋子-“心房”發(fā)生雜亂無(wú)章的跳動(dòng)，取代了正常發(fā)號(hào)心跳指令的竇房結(jié)，錯(cuò)誤的心跳指令會(huì)經(jīng)過一個(gè)中轉(zhuǎn)站(房室結(jié)-希浦氏)傳到心室，從而引發(fā)整個(gè)心臟一系列無(wú)規(guī)律的亂跳，心臟泵血量下降，供血不足出現(xiàn)上述心衰癥狀。

先吃藥試試

診斷明確了，接下來(lái)要制定治療策略。

第一步，先糾正心衰，改善目前癥狀，通過利尿劑可以暫時(shí)緩解。但根本原因房顫不除，心衰可能會(huì)卷土重來(lái)。

第二步，針對(duì)房顫治療。房顫治療有“三大原則”：轉(zhuǎn)復(fù)成竇性心律，即讓心臟恢復(fù)成正常跳動(dòng)的節(jié)律；控制快速心室率，對(duì)于不能恢復(fù)竇性心律的病人，可以應(yīng)用藥物或其他方法減慢較快的心室率；應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防血栓形成和腦卒中的發(fā)生，這是退而求其次的辦法。針對(duì)每項(xiàng)治療原則，都有藥物和手術(shù)方式可以選擇。

姜奶奶認(rèn)為，自己才發(fā)現(xiàn)房顫這個(gè)病，想先藥物保守治療一段時(shí)間。雖然推薦老人家接受手術(shù)，但我們還是尊重了她的選擇。接下來(lái)通過一周精細(xì)的藥物調(diào)整，姜奶奶癥狀完全緩解后順利出院。

但是，沒有如愿以償，一個(gè)月后姜奶奶再次出現(xiàn)心悸、憋氣、夜間端坐呼吸等癥狀再進(jìn)醫(yī)院，這次，老人家的情況更重了。

哪種手術(shù)適合

劉興鵬教授接診了姜奶奶。老人家曾是一名醫(yī)院的檢驗(yàn)員，她后來(lái)意識(shí)到想更長(zhǎng)久解決痛苦，或許手術(shù)才是她的選擇。

但年齡越大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)必然越大。要效果好、解決問題，還要合適自己情況，姜奶奶有一肚子的疑惑和顧慮，足足和劉興鵬教授聊了一個(gè)小時(shí)。

對(duì)應(yīng)房顫治療三大原則，目前適合她的微創(chuàng)手術(shù)方式也有3種：

1.單純房顫導(dǎo)管消融，臨床常用的方式，術(shù)者各方面都經(jīng)驗(yàn)豐富，但老人家心房明顯增大，未來(lái)房顫復(fù)發(fā)率較高。

2.一種新的治療策略—希浦氏起搏+房室結(jié)消融。

3.左心耳封堵，用以控制房顫的危害—血栓，但無(wú)法解決當(dāng)前的心衰癥狀。

經(jīng)過與家屬充分溝通，認(rèn)為第二種術(shù)式適合姜奶奶這種情況：高齡、房顫消融預(yù)期效果差，心室率難以控制、反復(fù)心衰發(fā)作……

譚琛主任和劉興鵬教授合作為患者手術(shù)(資料圖)

劉興鵬教授介紹，手術(shù)時(shí)會(huì)先進(jìn)行希浦氏系統(tǒng)起搏操作，這種接近生理狀態(tài)的(自身的)起搏方式，能夠明顯改善心功能，同時(shí)消融人體心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)-房室結(jié)。這樣一來(lái)，房顫發(fā)作時(shí)，無(wú)論心房怎樣亂跳，錯(cuò)誤的電信號(hào)到達(dá)房室結(jié)后就停了。這時(shí)，希浦氏起搏會(huì)帶動(dòng)人體原本正常整齊劃一的頻率，下傳到左右心室，心臟的泵血能力可以得到明顯改善，心衰也能夠得到明顯糾正。

兩位專家手術(shù)接力

4月8日，譚琛主任和劉興鵬教授精誠(chéng)合作，共同為姜奶奶進(jìn)行手術(shù)。

左束支起搏手術(shù)由譚主任完成，她操作的關(guān)鍵是“精準(zhǔn)”，需要仔細(xì)調(diào)整電極位置，尋找心臟內(nèi)希浦氏區(qū)域，不同的人，所在位置都不同，譚主任尋找并定位后，成功置入起搏器。

由于姜奶奶是近期支架術(shù)后，還在規(guī)律服用兩種的抗血小板藥物，譚主任在手術(shù)過程中需要非常謹(jǐn)慎穿刺、制作起搏器囊袋等，大限度降低出血風(fēng)險(xiǎn)。

希氏束電極

接下來(lái)，由劉興鵬教授進(jìn)行房室結(jié)消融治療，在零射線下通過三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)，成功定位房室結(jié)并消融成功，整個(gè)過程非常順利。

手術(shù)完成后，老人家心率恢復(fù)了規(guī)律整齊，自我感覺像擺脫了包袱一般非常舒服，心情也變舒暢了。術(shù)后1周復(fù)查心臟超聲，左房竟有明顯縮小，不要小看幾個(gè)毫米的變化，這背后意味著姜奶奶的受益是巨大的……

俗話說(shuō)“七十不留宿，八十不留餐，九十不留坐”，是指人年齡越大，不可預(yù)測(cè)的可能性就越大。而如果病人是高齡，作為醫(yī)生就要在方寸之間評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和獲益。

你若性命相托，我必全力以赴!

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