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2015年5月8日，中國臺房顫的內(nèi)外科雜交手術(shù)在河北燕達(dá)醫(yī)院成功進(jìn)行，近來又陸續(xù)進(jìn)行了10臺雜交手術(shù)，均成功地在術(shù)中終止房顫。在業(yè)界引起不小的震動。

許多人并不了解為什么這么個國際的國內(nèi)臺手術(shù)居然是在一家民營醫(yī)院成功進(jìn)行的?為什么這個手術(shù)能夠突破以往的適應(yīng)癥?為什么這個手術(shù)的技術(shù)含量可以稱得上是國際上目前專業(yè)的術(shù)式?

幾十年來，業(yè)界公認(rèn)的（zui）有效的房顫治療手段，當(dāng)推James L. Cox于1991年設(shè)計并發(fā)明的迷宮手術(shù)，其設(shè)計原理通俗的說就是：把房顫波的通路打斷，同時保留正常心電傳導(dǎo)通路，使得正常的竇性激動得以不受干擾的傳導(dǎo)到整個心臟。

Cox照片

迷宮手術(shù)徑線

由于房顫手術(shù)在左心房上面的人工手術(shù)瘢痕線條整體類似迷宮游戲，因此取名迷宮手術(shù)(maze)，根據(jù)COX教授的一篇文章，迷宮術(shù)后15年的竇性率保持在95%左右，這個紀(jì)錄迄今為止沒有任何人，任何醫(yī)院宣稱打破。

但迷宮手術(shù)對術(shù)者極高的要求，再加上創(chuàng)傷較大，造成這個手術(shù)依然沒有在全世界推廣，而早年間的迷宮手術(shù)，必須在體外循環(huán)下進(jìn)行，因此，沒有多少患者因為僅僅是房顫而接受開胸體外循環(huán)手術(shù)的創(chuàng)傷。

在內(nèi)科方面，1998年，法國波爾多大學(xué)Haut-Leveque心臟病醫(yī)院的Michel Haissaguerre教授在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，左心房的4個肺靜脈前庭部位很可能就是房顫起源部位，此后，房顫的內(nèi)科導(dǎo)管消融手術(shù)迅速在國內(nèi)開展起來，批掌握手術(shù)技術(shù)的醫(yī)生是當(dāng)時在安貞醫(yī)院的馬長生，董建增，劉興鵬等教授，他們?yōu)閺V大的陣發(fā)性房顫患者解除了病痛。而且從那時起至今，從消融技術(shù)的發(fā)展上，一直與國外同行保持著同步。

Michel Haissaguerre教授

Michel Haissaguerre教授的研究結(jié)果同樣在外科心律失常學(xué)界引起關(guān)注，此后，隔離肺靜脈成為內(nèi)科、外科一致公認(rèn)的手術(shù)關(guān)鍵步驟之一，而且COX教授在改良迷宮術(shù)式時，也將這項手術(shù)步驟設(shè)計為關(guān)鍵手術(shù)過程之一。

但對于房顫來說，隔離線的連續(xù)、透壁是心內(nèi)科醫(yī)生較難達(dá)成的手術(shù)效果，因為在手術(shù)部位的一個1mm的縫隙即可造成房顫的復(fù)發(fā)，因此國內(nèi)真正能夠進(jìn)行完善的導(dǎo)管消融手術(shù)的內(nèi)科心律醫(yī)生高手并不多，而劉興鵬，施海峰等哈特瑞姆心律醫(yī)生群是此中高手，其中施海峰教授早年在上海胸科醫(yī)院所進(jìn)行的手術(shù)量位居亞洲之首。

哈特瑞姆醫(yī)生群

2005年，美國辛辛那提的Randall K. Wolf教授發(fā)明了專門用于肺靜脈隔離的Atricure肺靜脈消融鉗，也創(chuàng)造出新的術(shù)式：wolf-mini-maze。從而使得外科對于肺靜脈的隔離手術(shù)變得微創(chuàng)、簡單、有效。

肺靜脈消融鉗

這把鉗子的前方的消融部位呈弧形，順應(yīng)大部分肺靜脈的解剖結(jié)構(gòu)，對于肺靜脈的隔離在連續(xù)性與透壁性上遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于心內(nèi)科導(dǎo)管消融效果，這項技術(shù)與器械于2006年引進(jìn)安貞醫(yī)院，并迅速的在一些瓣膜置換的手術(shù)同時使用，為相當(dāng)多的患者在瓣膜置換的同時消融了房顫，而且，外科手術(shù)中切除了左心耳，將術(shù)后栓塞的風(fēng)險降低到10%以下。

切除的左心耳

同期的外科醫(yī)生們也開始了孤立性房顫手術(shù)的微創(chuàng)胸腔鏡治療手術(shù)(wolf-mini-maze)，早期主要的手術(shù)步驟是在胸腔鏡下心臟不停跳下進(jìn)行雙肺靜脈隔離，左心耳切除，左房的自主神經(jīng)消融等等。

孤立性房顫手術(shù)的微創(chuàng)胸腔鏡治療手術(shù)

孤立性房顫手術(shù)

在這個術(shù)式中，外科用消融鉗進(jìn)行的肺靜脈隔離稱之為主隔離線，而對頂部，下部用單極消融筆進(jìn)行的消融線稱之為輔助隔離線，原因是用單筆消融線并不能保證完全透壁。因此，wolf-mini-maze術(shù)式的2個主隔離線只存在于肺靜脈周圍。

北京安貞醫(yī)院孟旭教授，上海新華醫(yī)院心外科梅舉教授是國內(nèi)較早開展這個手術(shù)的先行者。2010年，梅舉教授在wolf-mini-maze的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步創(chuàng)新，將原來需要在體表需要打6個洞的術(shù)式，改變?yōu)橐赶屡c左后背部的3孔手術(shù)。

這個手術(shù)徑路是個非常了不起的創(chuàng)新。從這個手術(shù)入路進(jìn)入術(shù)野，術(shù)者將直接面對左心房后壁，之前的wolf-mini-maze的入路因為是在兩側(cè)，不能全面掌握左房后壁術(shù)野。而單側(cè)入路對于左房后壁的術(shù)野可以說是一切盡在掌握。

然而，梅舉教授并沒有滿足于從單側(cè)進(jìn)行微創(chuàng)房顫手術(shù)，在單側(cè)入路的術(shù)式基礎(chǔ)上，又進(jìn)行了進(jìn)一步創(chuàng)新。在以他的姓氏命名的外科術(shù)式中，針對左肺靜脈消融之后，并不退出消融鉗，而是巧妙地將消融鉗向右肺靜脈斜跨并進(jìn)行消融，將左、右肺靜脈主隔離環(huán)連接，一舉將主隔離環(huán)增加至3個，成功解決了左、右肺靜脈間主隔離環(huán)不能進(jìn)行透壁連接的問題。

這個看似簡單的創(chuàng)新，對于微創(chuàng)外科房顫治療的進(jìn)步卻是巨大的，因為它比國外同行的手術(shù)又增加了一條主隔離線，這將大大提高手術(shù)的成功率。根據(jù)梅舉教授隨訪的資料，5年的竇性律已經(jīng)接近90%，梅舉教授因此獲得美國微創(chuàng)心胸外科協(xié)會2013年度大獎。

同時期，心內(nèi)科導(dǎo)管消融術(shù)的術(shù)式也百花齊放，除了肺靜脈隔離，對左房碎裂電位的消融，和心房的線性消融也引起了重視，但是這種對左心房類似“焦土政策”的手術(shù)方式，引起的并發(fā)癥超過了治療效果，2011年，劉興鵬教授首先提出了用伊布利特進(jìn)行導(dǎo)管消融術(shù)中驗證的方法，不僅大幅度減少了對左心房創(chuàng)傷，而且減少了不必要的消融，（zui）大限度的保護(hù)了左房組織。這個治療驗證體系其實可以看做房顫個體化治療的重要理論基礎(chǔ)之一。

但對于內(nèi)科來說，進(jìn)一步擴展房顫適應(yīng)癥受到器械的制約，在目前器械水平的情況下，無法突破性房顫遠(yuǎn)期竇性率比外科低的現(xiàn)狀，同時還不能切除左心耳(這是血栓的發(fā)源地)。

內(nèi)外科消融都具有一定的局限性。內(nèi)科的消融，由于考慮到安全性問題，一些危險區(qū)域(如左房后壁，緊鄰食管，過度消融容易引起死亡率極高的左心房-食管瘺并發(fā)癥)，限制了少數(shù)患者不能實現(xiàn)隔離線的連續(xù)性、透壁性。但內(nèi)科導(dǎo)管的靈活性，使其可以在心內(nèi)膜任何一個地方進(jìn)行消融，包括上腔靜脈、三尖瓣峽部，以及存在于心房的復(fù)雜碎裂電位，并且能夠明確知曉驗證消融線的完整性，而這些，是外科無能為力的。外科方面，消融鉗對肺靜脈的隔離連續(xù)性與透壁性上較心內(nèi)科導(dǎo)管消融具有優(yōu)勢，更重要的是，外科手術(shù)中能夠同時切除左心耳，將術(shù)后栓塞的風(fēng)險降低到10%以下。外科也可以從心外膜對心臟的神經(jīng)節(jié)進(jìn)行干預(yù)，后者是一些房顫關(guān)鍵部位。不過，到目前為止，外科尚不能對消融線進(jìn)行標(biāo)測，只是解剖上進(jìn)行消融。肺靜脈是否真的隔離，各種消融線是否真的阻斷，只有患者復(fù)發(fā)后內(nèi)科再次消融時才能知道。外科的開刀引起胸腔內(nèi)粘連，通常只能做一次。

綜上所述，單獨的內(nèi)科或外科進(jìn)行房顫的治療，對于以難治性的房顫來說仍不十分理想，而內(nèi)外科聯(lián)合治療難治性的房顫，可以相互取長補短，又相互發(fā)揮各自的優(yōu)勢，房顫雜交手術(shù)因此也成為目前（zui）優(yōu)的手術(shù)選擇。

國外已經(jīng)開展數(shù)年，其主流的雜交術(shù)式是，改良的wolf-mini-maze，再加上內(nèi)科的電生理驗證與補充消融線+碎裂電位消融治療。

但這個術(shù)式的主隔離線依然只有2條，其中例數(shù)較多的是比利時AZM馬斯特里赫特大學(xué)醫(yī)院的Dr. Mark La Meir醫(yī)生(圖7)，他的2年竇性率已經(jīng)接近80%。

但在我國，對于房顫治療內(nèi)外科的不同認(rèn)識存在學(xué)科障礙，原因是，房顫患者的首診科室大多是心內(nèi)科，而對于內(nèi)科醫(yī)生來說，在不了解外科處理方式的情況下，是基本不可能將患者推薦給外科醫(yī)生的，更談不上推薦雜交手術(shù)。

Dr. Mark La Meir醫(yī)生

2011年，劉興鵬教授發(fā)表了《房顫中心的理念與實踐》一文，文中旗幟鮮明的主張對于房顫治療的內(nèi)外科結(jié)合模式與專病管理模式，這在國內(nèi)的心內(nèi)科界是非常少見的，真正體現(xiàn)了作者高于專業(yè)的遠(yuǎn)見卓識，也體現(xiàn)了作者純粹的醫(yī)者之心。

房顫中心組成

2013年，劉興鵬、梅舉二位處于世界內(nèi)外科房顫治療前沿的專家終于坐在了一起，并很快獲得共識，相約開展房顫雜交手術(shù)的中國術(shù)式。

可是在現(xiàn)有體制下，很難在公立醫(yī)院開展這項手術(shù)，只有在具備雜交手術(shù)室條件的民營醫(yī)院才能順利開展這個手術(shù)，同時也不會存在學(xué)科壁壘。

經(jīng)多方努力，終于找到了燕達(dá)醫(yī)院，也是目前具備條件的醫(yī)院，而燕達(dá)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)非常重視，為此也制定了一些配套措施以支持這項技術(shù)的開展，而哈特瑞姆心律?？漆t(yī)生集團落地燕達(dá)醫(yī)院，也體現(xiàn)了雙方對于專業(yè)技術(shù)的高度敏感性。

在燕達(dá)高層的大力支持下，燕達(dá)-哈特瑞姆心律失常中心于今年3月10日正式成立。

對燕達(dá)醫(yī)院來說，這個項目與醫(yī)生集團的引進(jìn)，完全突破了民營醫(yī)院以營利為目的的局限，這也證明，在中國的民營醫(yī)院一樣可以開展國際水平的手術(shù)，燕達(dá)醫(yī)院為支持中國心律失常事業(yè)的發(fā)展起到了重要作用。

自5月8日手術(shù)開展以來，已經(jīng)為10位患者施行手術(shù)，其中患病時間（zui）長者為15年。 10位患者術(shù)中完成外科消融線后，再進(jìn)行導(dǎo)管標(biāo)測驗證、消融左房后壁的碎裂電位和/或三尖瓣峽部，全部于手術(shù)中終止房顫。目前隨訪除一位患者復(fù)發(fā)以外,其他患者一切正常，我們期待更長時間的隨訪結(jié)果。

梅舉和劉興鵬教授

燕達(dá)醫(yī)院雜交手術(shù)室

這項手術(shù)的開展已經(jīng)引起國內(nèi)外許多知名專家的關(guān)注，我們有理由相信，這項個落地中國民營醫(yī)院的國際專業(yè)技術(shù)將會對房顫治療的走向產(chǎn)生非常好的影響。