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房顫的急性發(fā)作在臨床上并不少見。在第十五屆東方心臟病學會議上，來自首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院的楊新春教授就「急性房顫的處理策略」一題做了精彩分享。

一、急性房顫(發(fā)作)定義

* 急性房顫發(fā)作：指首 次診斷的房顫、陣發(fā)性房顫發(fā)作期、以及持續(xù)性或永 久性房顫發(fā)生快速心室率和/或癥狀明顯加重。

* 臨床特點：癥狀突然加重，心悸、乏力、氣短、頭暈、活動耐量下降、尿量增加;更嚴重時呼吸困難、心絞痛、暈厥前驅(qū)或者暈厥等。

* 機制：由于心室率過快或者不規(guī)則，甚至誘發(fā)并發(fā)癥。

二、急性房顫評估

* 首先要評估房顫伴隨的風險：

1. 查詢病史

開始和持續(xù)時間，EHRA 癥狀評分、CHA2DS2-VASC 風險評分、誘發(fā)因素。

2. 必要的檢查

生命體征：心率、血壓、呼吸頻率和氧飽和度、神智等;

心電圖：確診房顫、有無左室肥大、病理性 Q 波、delta 波或短 PR 間期、束支傳導阻滯、QT 間期延長等情況;

心臟超聲檢查：初次房顫發(fā)生時，心臟超聲為常規(guī)檢查，可以評估瓣膜性心臟病、心房和心室大小、室壁厚度和運動幅度、心臟功能、肺動脈壓以及心包疾病;

必要時 CT 檢查：評價有無急性腦卒中;

實驗室檢查：血電解質(zhì)、肝、腎功能、凝血功能甲狀腺功能、肌鈣蛋白(懷疑 ACS 者)等。

三、房顫的急診處理策略

房顫的急診處理是相對復雜的，需要依據(jù)房顫時伴發(fā)癥狀的輕重、生命體征的穩(wěn)定與否、持續(xù)的時間長短及伴發(fā)的基礎(chǔ)疾病不同進行個體化治療。

* 血流動力學不穩(wěn)定的患者需要緊急電復律

緊急電復律的指征：

? 血流動力學不穩(wěn)定的房顫首 選電復律;

? 嚴重心絞痛、心肌梗死、心力衰竭等患者，應立即同步直流電復律;

? 房顫伴預激綜合征快心室率 ( > 200 bpm，尤其 250 bpm);

? 心室率控制不佳或癥狀特別明顯的陣發(fā)性房顫。

* 心室率的控制

可作為癥狀較重、有自發(fā)復律可能性患者的初始治療，對有明顯癥狀的房顫，可以考慮先控制心室率以緩解癥狀。

四、血流動力學穩(wěn)定的房顫治療

對于血流動力學穩(wěn)定的房顫患者的急性發(fā)作，我們都知道抗凝、轉(zhuǎn)復、控心率的三步療法。楊新春教授提出了四個問題：什么樣的房顫應該轉(zhuǎn)復?什么時間轉(zhuǎn)復?轉(zhuǎn)復時的抗凝問題以及怎么轉(zhuǎn)復?

1. 什么樣的患者選擇節(jié)律控制?

? 血流動力學不穩(wěn)定患者;

? 房顫伴預激綜合征快心室率 ( > 200 bpm，尤其 250 bpm);

? 房顫相關(guān)癥狀明顯是節(jié)律控制zui強指征;

? 伴有新發(fā)的充血性心衰及心動過速心肌病;

? 首 次發(fā)作的房顫;

? 年輕患者;

? 患者意愿;

? 繼發(fā)于其他可糾正/治療的因素;

2. 什么時間轉(zhuǎn)復?

1)房顫轉(zhuǎn)復的時間窗

* 基于心房重構(gòu)的發(fā)生機制，AF 轉(zhuǎn)復存在「時間窗」。

* 房顫發(fā)作，即開始電重構(gòu)，電重構(gòu)是可逆的，幾月后的結(jié)構(gòu)重構(gòu)不完全可逆，所以應盡量在心房發(fā)生使 AF 易于維持的結(jié)構(gòu)重構(gòu)之前轉(zhuǎn)復竇律。

* 房顫持續(xù)時間 > 48 h，心房內(nèi)有可能有血栓形成。

* 房顫轉(zhuǎn)復應該早轉(zhuǎn)復，更易成功，更易維持竇性心律。

2)復律是否越早越好?

有研究顯示：過早轉(zhuǎn)復可能效果不佳;

① Oral 等學者的研究：評估 ICD 患者 AF 轉(zhuǎn)復后的即刻復發(fā)率(轉(zhuǎn)復竇律后 60 s 內(nèi)結(jié)果顯示：發(fā)作 1 小時內(nèi)的轉(zhuǎn)復者的即刻復發(fā)率，顯著高于 AF 發(fā)作 24 小時后行轉(zhuǎn)復者)。

② Schwartzman 等學者的研究，比較了 ICD 置入者 AF 發(fā)作即刻 vs 1 天后轉(zhuǎn)復的成功率：延遲轉(zhuǎn)復者的復發(fā)率低。

③ 另一項回顧性研究：顯示轉(zhuǎn)復前的 AF 持續(xù)時間 < 12 h，相較于 AF 持續(xù)時間 < 48 h，是轉(zhuǎn)復失敗的早期預測因子。

3)極早期轉(zhuǎn)復房顫，復發(fā)率較高的原因可能與自主神經(jīng)有關(guān)

自主神經(jīng)狀態(tài)改變是 AF 的觸發(fā)因素，這種改變在 AF 開始發(fā)作的前幾個小時內(nèi)持續(xù)存在，若在此時段進行轉(zhuǎn)復，可能導致 AF 極易復發(fā)。

4)何時轉(zhuǎn)復?

zui佳時間點---目前尚無定論

似乎應在 AF 發(fā)作后的數(shù)小時(12 h)或數(shù)天后(48 h)進行轉(zhuǎn)復。

對陣發(fā)性房顫或首 次發(fā)作的房顫，24 小時內(nèi)自行復律較多。

房顫發(fā)作持續(xù) 48 h 以上，需要抗凝 3 周后才能轉(zhuǎn)復。

不推薦發(fā)作即刻進行轉(zhuǎn)復，可以采取等等看策略，在抗凝治療的前提下，房顫發(fā)作 24～48 h 可以進行復律。

3. 轉(zhuǎn)復房顫前如何抗凝?

* 準備復律的房顫患者，都要進行抗凝治療;

* 電復律前即刻先給予普通肝素或低分子量肝素進行抗凝，然后再電復律。緊急情況下先電復律，后立即抗凝。

* 藥物復律患者，房顫持續(xù)時間 ≥ 24 h，應開始抗凝(低分子肝素、NOAC)(啟動抗凝節(jié)點)，為復律選擇留下更大空間;同時，24 h 后房顫自行復律的幾率明顯。

* 房顫持續(xù)時間 ≥ 48 h，不能立即復律，需要有效抗凝 3 周后，或行食道超聲排除心房血栓后，可復律治療。(延遲復律節(jié)點)

4. 怎么轉(zhuǎn)復?

藥物轉(zhuǎn)復 vs 電轉(zhuǎn)復

1)藥物轉(zhuǎn)復的選擇

2)藥物復律需要一定的時間

小 結(jié)：急診房顫的兩個時間節(jié)點

* 房顫發(fā)作持續(xù) 24 小時是決定啟動抗凝和轉(zhuǎn)復的時間節(jié)點。

* 房顫發(fā)作持續(xù)時間 48 h 以上是決定不能隨意轉(zhuǎn)復的時間節(jié)點。必須規(guī)則抗凝 3～4 周后或經(jīng)食道超聲檢查后才能轉(zhuǎn)復。

五、房顫伴快速心室率的處理

1. 快速心室率的危害

快而不規(guī)則的心室率：心悸不適癥狀。

過快的心室率使心室充盈時間縮短 ? 心排出量降低/血壓下降 ? 冠脈灌注量減少 ? 誘發(fā)或加重心肌缺血。

較長時間過快的心室率 ? 心動過速性心肌病 ? 心力衰竭。

2. 優(yōu)先推薦控制心室率

* 新發(fā) AF、持續(xù)時間 > 48 h 或不明;

* 永 久性 AF;

* 合并冠心病;

* 抗心律失常藥物禁忌

* 老年患者(年齡 > 65 歲)

* 不適合復律：如結(jié)構(gòu)性心臟病已不考慮長期維持竇律，既往復律失敗等情況。

3. 房顫患者急性心室率控制

4. 房顫患者心室率控制的藥物選擇

來源：丁香園

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